Emofilia
L'emofilia è divenuta particolarmente famosa per essersi diffusa tra le case regnanti europee attraverso la discendenza della regina Vittoria, il suo meccanismo di trasmissione è genetico. I sintomi dell'emofilia sono le emorragie, sia interne che esterne, che senza intervento sono irrefrenabili e possono mettere il paziente a rischio di vita.
Le emorragie esterne più frequenti sono di tipo traumatico come le gengivorragie per ferite del cavo orale, oppure dopo estrazione dentaria, epistassi, ematurie, melene.
Le emorragie di tipo interno sono le più frequenti e anche le più gravi, sono: ematomi muscolari ed ematri.
Le emorragie cerebrali sono le più gravi in assoluto ma peraltro molto rare.
Gli ematri sono delle emorragie a livello delle articolazioni che provocano dolore e impossibilità di adoperare correttamente l'arto interessato. A lungo termine determinano l'anchilosi dell'articolazione colpita provocando un ridotto sviluppo delle parti ossee e muscolari. Le articolazioni più colpite sono il ginocchio, il gomito e l'anca. L'emorragia è dovuta alla carenza di una proteina che partecipa alla cascata coagulativa; la mancanza di questa proteina impedisce al sangue di coagulare e quindi si ha l'emorragia.
Sono conosciuti tre tipi diversi di emofilia chiamati Emofilia A, Emofilia B, Emofilia C. Tutti e tre i tipi provocano fenomeni emorragici e vengono distinti in base alla proteina mancante.
Nell'Emofilia A la proteina mancante è chiamata fattore VIII coagulante (FVIII:C), il gene di questa proteina è presente sul cromosoma X la sua eredità è quindi diaginica, ciò può essere trasmesso dalla madre portatrice al figlio. In genere solo i maschi sono affetti dalla malattia perchè possiedono un solo cromosoma X, mentre le donne sono portatrici sane, salvo il caso rarissimo di figlie di padre emofilico e madre portatrice che saranno malate. La gravità della malattia dipende dalla quantità di FVIII:C presente e in base a ciò si possono distinguere tre livelli di gravità della malattia: lieve, intermedia e moderata.
L'Emofilia B è una malattia che presenta una trasmissione genetica e una gravità identica all'Emofilia A, ma la proteina mancante è il fattore IX coagulante (FIX:C).
L'Emofilia C è una forma più rara e anche più lieve di emofilia. La proteina carente è il fattore XI (FXI), il gene che sintetizza questa proteina è presente su un cromosoma autosomico ossia un cromosoma non legato al sesso, quindi troveremo sia maschi che femmine malati.
La terapia dell'emofilia è essenzialmente sostitutiva, consiste cioè nella somministrazione, in quantità adeguata, della proteina carente, e si effettua solo quando si è in presenza di emorragia, o quando bisogna preparare il paziente ad un intervento chirurgico, oppure ancora nel caso di estrazione dentaria. E' una terapia efficace che permette al malato di condurre una vita normale. Le complicazioni di questo tipo di terapia sono due: la possibilità che si sviluppino delle sostanze che inibiscono la funzionalità della proteina somministrata rendendo la terapia inefficace. La seconda complicazione consiste nella possibilità di infezioni perchè il farmaco somministrato è un emoderivato. Negli anni '80 una quota elevata di emofilici sottoposti a terapia ha contratto infezioni di Epatite B. Oggi la possibilità di contrarre infezione è rara perchè gli emoderivati disponibili attualmente in commercio sono preparati con tecniche particolari che garantiscono contro il rischio infettivo.
Una vita con il difetto
La malattia si manifesta subito, nei primi anni di vita, con emorragie spesso spontanee, soprattutto a livello delle articolazioni, dei tessuti molli e degli organi vitali, che possono rivelarsi mortali. Ma oggi è raro che si arrivi a tanto, perché i malati vengono trattati subito con cure che riescono a tenere sotto controllo il male, basate sull'iniezione del fattore della coagulazione carente. Resta il fatto che i sanguinamenti ripetuti, soprattutto a livello delle articolazioni e dei muscoli, possono causare dolore e, con il passare del tempo, deformità e gravi limitazioni dei movimenti. Per questo motivo l'emofilia resta una malattia cronica, dolorosa e invalidante.
Ogni malato impara a capire, fin da bambino, che dovrà convivere per tutta la vita con la malattia ed essere costantemente seguito: qualsiasi intervento medico, anche il più banale, come l'estrazione di un dente, richiede la consulenza di specialisti ematologi che lavorano presso centri specializzati. In Italia esistono 42 di questi centri, ognuno dei quali fornisce un approccio clinico globale e funge soprattutto da centro di riferimento. "I nostri sono pazienti che richiedono particolari attenzioni, e devono essere costantemente seguiti da specialisti" dice Elisa Santagostino, dell'Ambulatorio emofilia del Policlinico di Milano. "Per questo motivo a noi chiedono consulenza medici e chirurghi che hanno a che fare con emofiliaci; per parte nostra, abbiamo costruito una rete di consulenti nei diversi campi (chirurghi, odontoiatri, ginecologi, in maggior parte dell'Ospedale Maggiore) che hanno acquisito una notevole esperienza nel trattare questi malati e a cui possiamo indirizzare i nostri pazienti".
Ai centri i malati vanno soprattutto per controlli di routine. In genere, infatti, gli emofiliaci non vengono ricoverati in ospedale: possono curarsi da sé, a casa, e conducono una vita quasi normale. A patto di evitare attività che possono procurare loro traumi, come il gioco del calcio o lavori particolarmente pesanti.
In media un emofiliaco ha 30 episodi di sanguinamento all'anno (nei casi più gravi si può arrivare anche a 150): per quanto arrestate dal farmaco, queste emorragie influiscono sulla qualità della vita dei malati e soprattutto, anche se limitati, i danni non vengono evitati del tutto. Per questo c'è chi propone di passare dalla terapia a richiesta al trattamento preventivo. "A parte la difficoltà oggettiva di una cura di questo tipo (che prevede l'infusione del fattore un giorno sì e uno no), ci si scontra con un ostacolo economico rilevante" sottolinea Mannucci. "Il farmaco, infatti, non è certo a buon mercato. E' il motivo per cui oggi si riserva la profilassi ai casi più gravi, quando le emorragie sono molto più di trenta l'anno".
Poco più della metà dei pazienti è colpita dalla forma grave della malattia, rispecchiata da una concentrazione del fattore della coagulazione nel sangue inferiore all'uno per cento. Sono questi i casi in cui è necessaria una terapia sostitutiva costante, che garantisca un apporto del fattore VIII in quantità compatibili con la sopravvivenza dei malati. Meno grave è la situazione di coloro che sono affetti dalla forma moderata o lieve, per i quali è sufficiente la somministrazione al bisogno. Resta il fatto che la terapia sostitutiva ha un grave difetto: porta con sé il pericolo di infezioni, AIDS ed epatiti in primis, come è già accaduto.
"Negli anni settanta l'emofilia era il più chiaro esempio di malattia cronica per cui si poteva disporre di un'efficace opera di prevenzione secondaria, con un trattamento domiciliare e precoce" sottolinea Mannucci. "Qualche rischio, però, c'era. All'epoca infatti i fattori della coagulazione venivano ottenuti concentrando pool di sangue proveniente da 10.000-20.000 donatori, il che poneva qualche rischio di trasmissione virale: l'epatite C era il caso più frequente. Ma, messi sulla bilancia rischi e benefici, e considerando che l'evoluzione dell'epatite è lenta e che molti malati guariscono, si era stabilito che comunque valeva la pena di proseguire il trattamento. Il vero colpo è venuto negli anni ottanta, con la diffusione dell'AIDS. Finché non è stato disponibile il test per la rilevazione dell'HIV e il metodo per disattivarlo (basta il calore), si sono infettati più di 800 emofiliaci in Italia.
Ora, per fortuna, il farmaco viene prodotto in laboratorio, con tecniche biotecnologiche, e il pericolo di trasmettere infezioni è scomparso quasi del tutto".
Il bilancio dell'epoca pre biotecnologica è pesante: la quasi totalità degli adulti emofiliaci è stata infettata da virus dell'epatite, soprattutto la forma C. E il 30 per cento sono sieropositivi per l'HIV. Negli ultimi anni la situazione è migliorata, grazie ai controlli più accurati sul sangue dei donatori e all'introduzione del fattore sintetico, che rimane comunque troppo costoso e non risolve le difficoltà date dall'eventuale sviluppo di anticorpi contro il fattore stesso. Nei casi estremi, si ricorre al trapianto di fegato, l'organo che produce la quantità maggiore di fattore VIII.
